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医院社保卡实时结算的问题与对策分析

  自2009年起,北京市部分医院开始实行患者持社会保障卡在医院门诊窗口实时结算试点推广工作,时至2010年北京市各级各类医院实现全面应用。这种“持卡就医、实时结算”的方式改变了以往患者在门诊看病全额垫付医药费,再手执各类票据(如处方、收据、化验单等)定期交由单位去社保中心集中办理报销的种种不便,而是直接由医保机构按比例报销,极大的方便了患者就医和资金占压情况,让老百姓切实感受到了该项政策的便利和好处。
  
  从医院管理角度来分析医保实时结算工作,我们发现该项工作主要流程如下:医院需在门诊挂号相关软件(如HIS软件)中嵌入由医保机构统一提供的业务组件,当患者就医并发生费用时,通过该业务组件进行患者费用分解并打印票据(挂号费除外),患者仅需支付医保范围内自付部分和范围外的自费部分,其余需由医保基金支付的部分在通过审核后由医保机构支付医院。
  
  以上流程来看,该项工作必定对医院原有管理体制、工作模式和业务流程进行改革与创新。不仅使得医院信息化建设面临新的挑战,也对医院财务管理提出新的要求;同时作为北京市政府的一项重要惠民工程,它在减轻患者直接经济负担,在缓解医患关系等方面占有举足轻重的作用。因此,医院对该项工作在保持高度重视的同时,应该对社保卡实时结算工作起步阶段存在的问题和困难进行仔细梳理,并提出解决的思路和建议,使得该项工作在惠民的同时,也能够保障医院正常运行和自身发展,使得百姓、政府和医院三方和谐共赢,促进北京市医疗卫生事业健康前行。
  
  一、医院在推进医保实时结算管理中遇到的问题与难点
  
  1.医院收费系统与医保系统难以对接。医院实施医保持卡实时结算首先面临的问题就是相关软件支持与兼容问题。医院随着近年来信息化建设的不断发展,目前大型三甲医院已经陆续实现了收费系统(HIS系统)、财务管理系统、物资系统、固定资产系统等多样化信息化软件。而医保实时结算所要求的医保系统是由医保机构统一提供的,需要与医院门诊收费系统进行有效对接。当前医院收费系统普遍面临的困难是:由于政府相关部门并未提供统一的医院收费系统或统一的技术规范,导致各医院纷纷自行购买、开发,因而存在各医院收费系统水平参差不齐,需要逐一与医保中心的软件对接。只有当医院收费系统中的患者社保卡号、姓名、性别等基本信息严格一致时,才能保证上传到医保系统,而当前医院收费系统的现状使得与医保系统对接困难,信息不一致情况极易发生,影响医保结算效率,增加医保拒付风险。
  
  2.医院承担垫付医保款资金量增大的同时,资金风险也明显增大。与原有门诊医保患者等的预付制结算方式不同,持卡实时结算的患者只需划卡缴纳个人支付的部分费用,其余费用将由医院垫付后直接与医保部门结算。医保中心根据医院上传的费用数据审核一致后,再返还医院垫付款。如果对于支付的费用审查不合格数据,还需医院重新上传,或者直接遭到拒付。这一结算模式的变革,对医院来讲主要造成两点困难:首先,由于持卡实时结算是由医院垫付大量资金,且医保回款时间无法得到有效保证,这大大加重了医院的资金周转压力,而对于医院周转金的巨大压力可能会导致医院、医保与药厂之间的三角债务,影响医院的正常发展。其次,医院承担巨大的资金压力的同时,其被医保中心拒付的风险也由患者转移到医院,按照相关要求只有医院的门诊医疗服务做到合理的医疗、合理的用药、合理的费用才能不被医保中心拒付,使得医院担负巨大的规范、监督医疗行为职责,无疑增大医院被拒付的风险,也同时增大了财务部门医保回款对账和追账的难度。
  
  3.针对医保实时结算工作,财务人员面临新的挑战。实行持卡实时结算使患者在原有的等候时间上增加了刷卡、费用分解的时间,为了减少患者等候时间,就需要财务部门在收费处增设更多收费窗口,还需要完成建立门诊应收医疗款明细账、数据上传、勾兑纸介、核对医保回款、细化核算、改变账务处理等任务。这就要求无论是窗口收费人员还是账务核对人员都要熟悉掌握医保政策,如患者对退费与当次发生费在支付现金上的不一致现象所产生的疑惑,会导致参保人员滞留窗口问询、挂号及缴费的等候时间延长、交费秩序混乱等一系列问题,因此可能引发医患矛盾。因此如何解决收费人员问题和做好以上工作的布置分工是财务人员面临的工作挑战。
  
  二、解决问题的思路和对策
  
  1.医院信息化建设应统一标准。随着医院信息系统的产业化发展,我国已有2000多家HIS系统软件开发公司。然而,尽管各级医院选择不同公司的HIS系统,以满足自身发展需求,但大多数HIS系统存在着重复开发、缺少统一行业标准、技术尚不成熟等问题,因而在结算方式变革及系统改造过程中,各医院仍需要投入大量人、物、财来完善系统改造,从整个卫生行业资源配置来看,各医院资源不能合理、有效配置,医疗浪费现象时有发生。在这次医保实时结算HIS改造中这种现象更加显著,如每家医院均要支付费用给软件开发公司进行改造。
  
  建议应由医院行业主管部门,在北京地区可按照医院级别或专科类型等分类,建立统一、强制的HIS系统准入标准,或者对相关软件进行统一采购,并逐渐扩展到物流系统、固定资产系统等多个信息化种类。这样不仅对卫生系统内部数据整合、分析事半功倍,同时也有利于卫生行业整体与医保或其他行业对接。具体可借鉴北京市医院的财务相关软件的统一化现状:北京市属、区属各级各类医院早在1999年就由卫生局统一采购并要求医院使用金算盘财务软件进行账务处理。实时今日,全部财务数据的定期收集和重大升级调整,都可以在卫生局整体规划下高效完成。在此基础上,市属医院又实现了成本核算、预算管理等相关软件的统一化。
  
  2.医院应提升内部管理和加强外部协调。医院在实行医保卡实时结算后,使得原本有限的资金周转量更加捉襟见肘,同时医保拒付而带来的资金风险也较以往更加明显。因此医院垫付资金数额较大、时间过长、患者的医疗费用不能及时收回成为医保工作中的难点和重点,也是影响医院资金使用的一个重要问题。解决该问题的思路,主要从医院内部和外部两方面来考虑:
  
  从内部来讲,医院应积极提升内部管理水平。首先应做到医护人员严格执行医保制度,提高医院质量管理。要想广大医护人员加大医保政策的宣传力度,使医保制度在医务人员中形成行为规范并加强医德教育,强调合理用药、因病施治,杜绝开大处方、人情方,尽量不使用贵重药品。严格把好医保制度病种的就诊,从而有效截流医保由于医疗行为不合理而拒付费用的产生。其次,应提高医保结算和信息传输的准确性。医保实时结算是医保政策在医院执行的具体实现,结算人员应有效截流错误信息、黑名单、医保政策外的病种等因素,做到结算准确无误,并按要求及时上传到社保中心,从而提高医保回款速度。
  
  从外部来看,医院在实行实时结算后占用大量资金是客观现实问题,并势必会影响医院一部分的资金使用与医院发展。在现有医保制度下,资金大量占用问题是仅靠医院个体难以有效解决的,因此需要各家医院与卫生主管部门积极协调,促进卫生主管部门与医保部门有效沟通,从政策上予以保障医院的健康发展。可借鉴的思路如:政府可考虑医保报销由现在的后付制改为预付和后付制相结合。即医保机构根据各医院前两年的医保结算额制定基本数额,按一定的比例预先支付给医院,剩余部分可逐步根据结算情况按照现行办法进行后付。此办法可有效缓解医院资金紧张问题,并对医院提高服务质量,执行医保政策带来动力。
  
  3.加强财务人员的培训,提升医保业务水平。人员培训是一项涉及人、财、物等诸多方面的长期工作,在不断完善社保卡实时结算工作的过程中,应根据医院的实际情况,分批、分阶段对财务部门管理层、操作层人员培训。按照实施实时结算工作要求,结合实时结算手册以及上级主管部门关于医疗保险的有关制度,作为培训资料。由医院相关专业人员以及软件公司工程师承担人员培训任务,针对一些具体问题详细讲解,模拟实际运行。门诊、收费处结算人员必须通过相关软件的实操水平测试。此外,除熟练掌握医保政策和相关软件外,结算人员还应对常用的甲乙类药品、检查化验和高值耗材的自费比例比较了解,这样才能熟练的进行医保费用分解与录入,保证相关信息的准确与高效。
  
  总之,在当前新的医改形势下,“看病难,看病贵”已不仅是机制、体制内的难题,而是关乎人民群众健康的重大民生问题。病有所医是人类基本要求之一,也是社会最基本责任之一。医疗保险制度是民生工程,管好、用好医保费用是义不容辞的责任。社保卡实时结算是医院将面临的挑战,其中医疗保险的付费方式和结算办法是医疗保险管理的核心内容,任何一种结算方式都不是万能的,都会存在着自身的缺陷和弱点,这就需要我们不断探索、大胆创新,使医保管理和医院管理走上健康和谐、可持续发展的道路,推动医院向以人为本的服务型与科学发展的学习型组织迈进。

(作者单位:首都医科大学附属北京同仁医院北京100000)



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